Mod. CL SOST COD. SR55
Autocertificazione
dei lavoratore richiedente i crediti di lavoro
(D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
Cognome
e Nome:
Il sottoscritto
Nato il:
./
./
A (Comune o Stato):
.. Prov.
Comune:
..Prov
:
... C. A. P.:
Residente in
Via/Piazza
consapevole delle conseguenze civili e
penali previste dalle vigenti disposizioni a carico di chi dichiara il falso e,
in particolar modo, che:
- le
dichiarazioni mendaci, la falsitΰ negli atti e l'uso di atti
falsi sono puniti, ai sensi dell'art. 26 della
Legge 4 gennaio 1968 n. 1 5, con le sanzioni previste dalla legge penale e
dalle leggi speciali in materia;
- in
caso di dichiarazioni risultate non veritiere, il dichiarante, oltre ad
incorrere nelle sasnzioni previste, decade dai benefici conseguenti ai provvedimenti
emanati in base a tali dichiarazioni;
DICHIARA
- che £ il responsabile della Procedura
Concorsuale £ il datore di lavoro ha rifiutato la compilazione della prevista
modulistica;
- che i
dati relativi al rapporto di lavoro intercorso con la
ditta:
..
Avente matricola
INPS:
ed al calcolo dei TFR sono i seguenti:
Data di assunzione (gg/mm/aaaa) Data di £dimissioni £licenziamento (gg/mm/aaaa)
Cognome
e Nome del responsabile della Procedura Concorsuale -
.
Indirizzo
del responsabile della Procedura Concorsuale Comune:
. Prov.:
C.A.P.
Via/Piazza:
. Procedura
concorsuale
aperta in data
. dal
tribunale di
stato passivo divenuto esecutivo il
Il
rapporto di lavoro θ cessato subito
dopo aver fruito di CIGS ai sensi dell'art.3 L.223/91 ,i N 0 s I
Procedura
concorsuale ch
Iscritto
al N.
dello stato passivo per l'importo di
dovuto a titolo di crediti
di lavoro diversi dal TFR.
Nel
periodo corrispondente agli ultimi 90 giorni dei rapporto di lavoro (ovvero nel
minor periodo di tempo) rientranti nei dodici mesi che precedono:
£ La data della prima domanda che ha determinato
l'apertura della procedura concorsuale; tale domanda θ stata depositata il
£ La data dei provvedimento
di messa in liquidazione o di cessazione dell'esercizio provvisorio ovvero dell'autorizzazione alla continuazione dell'esercizio di impresa
(per i lavoratori che abbiano continuato
a prestare attivitΰ lavorativa successivamente alla dichiarazione di insolvenza); indicare la data
£ La data cessazione dei rapporto di lavoro se questa θ
intervenuta durante la continuazione dell'esercizio d'impresa
La
data d'inizio dell'esecuzione forzata (solo nel caso in cui il datore di lavoro
non sia soggetto alle disposizioni
dei R.D. 16
marzo 1942, n.267); indicare la data
Al
lavoratore θ dovuta una retribuzione lorda (inc lusi ratei di tredicesima e
di eventuali altre mensilitΰ aggiuntive ed esclusi gli importi relativi a ferie
non godute, indennitΰ di mancato preavviso ed altre indennitΰ non aventi
carattere di retribuzione propriamente detta) di
, tale importo θ cosμ
suddiviso:
mese di
.
mese di
.
mese di
.
mese di
ratei mensilitΰ aggiuntive (13^', 14^)
(maturati durante gli ultimi 90 giorni dei rapporto di lavoro)
Dichiara
infine:
£ Che il responsabile della procedura concorsuale
non gli ha corrisposto alcuna somma a titolo di retribuzione relativa
al periodo di cui sopra.
£ Che il responsabile della procedura concorsuale
gli ha corrisposto, a titolo di retribuzione relativa al
periodo di cui sopra, la somma di
.
Luogo e
data
FIRMA
__________________________________________
,
il
Estremi dei documento di identitΰ (da
allegare in fotocopia): TIPO
NUMERO
RILASCIATO
DA
.
. IL
.